Варикоцеле
Лечение варикоцеле: операция и динамическое наблюдение

Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, достаточно распространенная патология мужской половой сферы, являющаяся основной причиной мужского бесплодия. Однако в большинстве случаев расширение вен не является поводом для обращения за врачебной помощью, особенно при невыраженных клинических формах варикоцеле. Основной же проблемой является снижение фертильности, вызванное данной патологией. В связи с этим, на первое место при лечении варикоцеле выходит вопрос бесплодия мужчины, а не коррекция эстетического дефекта, если таковой имеется.

Для нас представляется крайне важным сформировать у людей, столкнувшихся с проблемой варикоцеле, правильное представление о заболевании и возможностях современной медицины по его устранению, а также коррекции связанного с варикоцеле бесплодия. Мы очень надеемся, что информация, представленная на сайте, окажется полезной для Вас.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на варикоцеле

варикоцеле лечебно-диагностический алгоритм

Это ориентировочный алгоритм действий при подозрении на варикоцеле. Для наглядности схема немного упрощена, поэтому не охватывает всех случаев, однако дает общее видение ситуации.

Лечение варикоцеле в Москве: цена операции

Стоимость лечения варикоцеле:
Микрохирургическая операция из минидоступа - 27 тыс. руб.
Микрохирургическая операция с созданием венозного анастомоза - 37 тыс. руб.

Дополнительно оплачиваются: анестезия (15 тыс. руб.), подготовка к операции (3 тыс. руб.), пребывание в палате + наблюдение анестезиологом + необходимые лекарственные препараты (5 тыс. руб.), послеоперационное наблюдение в течение 2 месяцев! (5 тыс. руб.).

Стоимость анализов - 7.000 руб. (можно сдавать не у нас).

Время пребывания в клинике: 6-8 часов!
Госпитализация на ночь в большинстве случаев не требуется.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ: 8 (495) 723-03-85

Варикоцеле: фото до и после операции

варикоцеле фото до и после операции
Фото до и после микрохирургической операции при варикоцеле.
На первом фото отчетливо видно расширение вен, левая половина мошонки сильно отвисает.
Результат через 5 дней после операции (правое фото): мошонка "подтянулась", вены не проступают.

Результаты лечения варикоцеле: отзывы после операции


Лечение варикоцеле

Единственными эффективными методами лечения варикоцеле являются хирургические, что не вызывает сомнений у всех исследователей данной проблемы.

Выделяют 3 основных показания к оперативному лечению варикоцеле:

  1. Боль
  2. Бесплодие
  3. Эстетический дефект

Нерешенным остается вопрос: когда следует делать операцию при варикоцеле, и нужна ли вообще профилактическая операция?

В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что подобные профилактические хирургические вмешательства неправомерны. Наиболее оправданной является тактика, при которой мужчина периодически (раз в 3-6 месяцев) проходит обследование у уролога с оценкой состояния в динамике. В случае ухудшения показателей спермограммы или явным увеличением варикозно расширенных вен с присоединением или усилением болевого компонента решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Видео операции при варикоцеле

Операции при варикоцеле

Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:

  • Окклюзирующие операции на яичковой вене
  • Неокклюзирущие методика наложения вено-венозных анастомозов

Окклюзирующие (от лат. occlusio - закупорка) операции при варикоцеле:

  • Иваниссевича
  • Мармара
  • Паломо
  • Лапароскопическая варикоцелэктомия
  • Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)
  • Микрохирургическая варикоцелэктомия (лигирование вен семенного канатика из минидоступа) и др.

Данные методики основаны на разобщение яичковой и левой почечной вен путем перевязки сосудов и, таким образом, устранении причины патологического сброса крови в вены гроздевидного сплетения.

Окклюзирующие оперативные вмешательства в настоящее время являются наиболее распространенными.

варикоцеле операция
Микрохирургическая операция при варикоцеле.
На фото виден семенной канатик, выведенный на держалку через паховый минидоступ.

К неокклюзирующим операциям относится микрохирургический метод лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов:

  • тестикуло-нижнеэпигастрального
  • тестикуло-сафенного

Методики создания микрохирургических венозных анастомозов оказались более эффективными в лечении варикоцеле и связанного с ним бесплодия за счет реализации возможности одновременного устранения почечной гипертензии и сброса венозной крови в систему яичковой вены, а также формирования адекватного венозного оттока от яичка в сосуды смежных областей.

Какой метод выбрать?

Вопрос выбора метода оперативного лечения достаточно сложен и неоднозначен. На наш взгляд, учитывая собственный и мировой опыт, наиболее оправдан следующий лечебно-диагностический алгоритм:

В детском и юношеском возрасте:

  • Неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.

У мужчин (варикоцеле 1-й и 2-й степени):

  • При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и отсутствии болей - динамическое наблюдение урологом (анализ эякулята - раз в 6 мес.).

  • При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и наличии болей - микрохирургическая варикоцелэктомия.

  • При сниженных показателях спермограммы - неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.

У мужчин (варикоцеле 3-й степени):

  • Микрохирургическая варикоцелэктомия (окклюзирующая).

 

Эффективность операций при лечении варикоцеле

(Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele;
in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility/ Current Medicine Inc., 1999)

Вид коррекции Название операции/
процедуры

Преимущества

Недостатки и осложнения

Частота полного успеха операции

Нехирургический

Эмболизация (закупорка) яичковой вены с помощью баллонов или спиралей (эндоваскулярный метод)

Не требуется разреза в паховой области. Быстрое восстановление (1 сутки)

Частые рецидивы (от 10-15% случаев при одностороннем варикоцеле до 30-49% при двустороннем варикоцеле, в среднем 7-25%) за счет коллатеральных (обходных) вен. Возможна перфорация (повреждение) яичковой вены

60-80%

Лапароскопический
(эндоскопический)
Лапароскопическая варикоцелэктомия Не требуется разреза в паховой области. Как правило, удается сохранить яичковую артерию и избежать в дальнейшем атрофии яичка. Быстрое восстановление (1-2 дня) Частые рецидивы (5-15%) за счет vena cremasterica и vena gubernaculum testis (Две вены, которые обеспечивают отток крови из яичка вместе с его собственной веной. Недоступны при лапароскопическом вмешательстве). Другие осложнения: Водянка оболочек яичка – 10%. Потенциально могут возникнуть осложнения. Характерные для лапароскопических операций. 85-90%
Открытая операция Операция Паломо
Операция Иваниссевича
(«Обычные» операции, которые выполняют большинство урологов в России)
Более простая перевязка яичковой вены, которая при высоком доступе представлена меньшим количеством стволов. Более быстрая по времени операция. Не требуется использования микрохирургической техники. Более низкая стоимость Частые рецидивы (10-25%) за счет vena cremasterica и vena gubernaculum testis. Другие осложнения: водянка оболочек яичка – (7%), перевязка яичковой артерии (до 50%). Более длительное послеоперационное восстановление (7-14 дней). 50-75%
Открытая операция Микрохирургическая варикоцелэктомия Крайне редкое повреждение яичковой артерии (2-3% случаев)
Быстрое послеоперационное восстановление (2-3 дня). Самая низкая частота рецидивов и осложнений.
Более длительное микрохирургическое вмешательство. Более высокая стоимость. Частота осложнений:
Водянка яичка – 0%
Рецидивы – 0,5%.
95-98%




Результаты лечения варикоцеле

При прогнозировании восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле следует учитывать величину яичек, степень варикоцеле, уровень гормонов и выраженность нарушений в составе спермы.

Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии и нормальным уровнем гормонов. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

В среднем полное восстановление фертильности после лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов наблюдается в 55% случаев. Частичное улучшение отмечается у 85% пациентов.

В случае проведения окклюзирующих операций полное восстановление фертильности наблюдается в 50% случаев, частичное - в 80%.

Оптимальные сроки улучшения качества эякулята - спустя 6-12 месяцев после операции.

 

Вы можете получить консультацию специалиста,
ознакомиться с отзывами наших пациентов и
просто пообщаться на нашем форуме о варикоцеле



Симптомы варикоцеле

варикоцелеДля выявления симптомов варикоцеле в большинстве случаев бывает достаточно визуального осмотра, пальпации и разговора с пациентом.

Более отчетливые результаты пальпации получают при пробе Вальсальвы (проба с натуживанием: при повышении давления в брюшной полости кровенаполнение вен яичка увеличивается). Длительно существующее варикоцеле может сопровождаться уменьшением объема и изменением консистенции пораженного яичка.

В соответствии с результатами пальпации различают три степени тяжести состояния:

  • Варикоцеле 1 степени: увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы.
  • Варикоцеле 2 степени: наличие отчетливо пальпируемого увеличения венозного сплетения.
  • Варикоцеле 3 степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения.

Еще одним частым симптомом варикоцеле, заставляющим больного обратится к урологу, является боль в области мошонки слева. Необходимо отметить, что степень тяжести заболевания, наличие сопутствующих болей и других симптомов варикоцеле не всегда прямо свидетельствуют о выраженности нарушений фертильности. Возможны сочетания минимальных нарушений в сперматогенезе и наличия выраженного варикоцеле, также не исключена и обратная картина. Поэтому для подтверждения диагноза и выработки лечебной тактики необходимо проведение дополнительных исследований.

Диагностика варикоцеле

Основой лабораторной диагностики варикоцеле является анализ эякулята (спермограмма).

В связи с вариабельностью различных параметров нормального эякулята необходимо проведение не менее двух исследований. Обязательным является половое воздержание перед сдачей эякулята в течение от 2 до 7 дней.

Не менее важным является исследование уровня половых гормонов в крови. Данный тест позволяет оценить общий гормональный фон организма, а также степень влияния варикоцеле на имеющуюся картину бесплодия. При этом, в случае сниженного уровня половых гормонов медикаментозной стимуляции иногда бывает достаточно для временного повышения степени фертильности, необходимой для зачатия, не прибегая к оперативному лечению варикоцеле.

Инструментальная диагностика варикоцеле заключается в использовании УЗИ-метода для уточнения диагноза, а также выявлении гемодинамических типов варикоцеле. Доплерометрия позволяет визуализировать тип варикоцеле по характеру сосуда, являющегося источником сброса крови в вены лозовидного сплетения яичка:

типы варикоцеле
  1. реносперматический тип варикоцеле (сброс из почечной вены)
  2. илеосперматический тип варикоцеле (сброс из подвздошной вены)
  3. смешанный тип варикоцеле

Кроме УЗИ для верификации диагноза предлагались также другие методы исследования кровотока в сосудах яичка, такие как селективная почечная флебография. Однако из-за своей сложности и инвазивности флебография в настоящее время не используется.

Причины варикоцеле

Основными причинами и предрасполагающими факторами развития варикоцеле являются:

  • Слабость стенки и недостаточность клапанов венозных сосудов яичка. В результате этого оказывается невозможным восходящий ток крови по яичковой вене в магистральные сосуды, кровь депонируется в лозовидном сплетении яичка – возникает варикоцеле.

  • Повышение давления в яичковой и системе левой почечной вены. Одной из причин такого состояния является наличие аорто-мезентериальной «вилки» или «пинцета»: повышение давления в яичковой вене объясняется пережатием левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией в результате близкого анатомического расположения данных сосудов, что в итоге приводит к нарушению венозного оттока из вен яичка и развитию варикоцеле.

Варикоцеле и бесплодие

По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года.

У мужчин различают следующие формы бесплодия:

  • Секреторное или эндокринное бесплодие - состояние, при котором количество и качество сперматозоидов в сперме снижено или большинство сперматозоидов имеют дефект строения. Эндокринное мужское бесплодие обусловлено варикоцеле, водянкой яичка, крипторхизмом, эпидемическим паротитом, вредными внешними факторами - радиацией, высокой температурой, инфекциями, стрессами, курением, алкоголем, недостаточным питанием.

  • Экскреторное или обтурационное бесплодие – состояние, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной обструкции семявыносящих путей.

  • Иммунное бесплодие. При этом организм начинает вырабатывать антитела к ткани яичек или сперматозоидам. Эта форма бесплодия развивается, как правило, в результате травмы или воспаления яичка, выраженного варикоцеле.

Влияние варикоцеле на сперматогенез

Влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на созревание сперматозоидов в яичке реализуется следующими основными путями:

  • Повышается тестикулярная температура до температуры тела (в норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза (по этой же причине яички "вынесены" за пределы брюшной полости в мошонку)
  • Возникает обратный ток биологически активных веществ из надпочечников (эндокринных желез), что в целом неблагоприятно сказывается на микроклимате созревания сперматозоидов в яичке
  • Гипоксия (кислородное голодание) тканей яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды приводит к накоплению в сперматогенной ткани недоокисленных соединений, являющихся сильными клеточными ядами.

В результате всего этого происходит снижение продукции сперматозоидов, выработки тестостерона, а также образование антиспермальных антител вследствие поражения тестикулярного барьера, защищающего сперматогенную ткань от нежелательных иммунных реакций со стороны организма.

Мужское бесплодие - интервью уролога-андролога, к.м.н. Бабыкина А.В.

Распространенность варикоцеле

По данным ВОЗ варикоцеле встречается в мужской популяции в 15-17 % случаев. При этом выявляется широкий диапазон частоты встречаемости в зависимости от региона и возраста обследуемых. Однако при обследовании с использованием ультразвуковых методов варикоцеле обнаруживается у 35 % мужчин репродуктивного возраста. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 5-7 % молодых людей, а наибольшая частота встречаемости патологии приходится на возраст 14-15 лет – 19,3 %. У детей до 10 лет варикозное расширение вен семенного канатика наблюдается в 1-6 % случаев. В 80–98 % случаев варикоцеле локализуется слева, в 3–8 % - справа и 2 – 12 % случаев – варикоцеле бывает двухсторонним.
Тем не менее, если рассмотреть структуру причин мужского бесплодия, варикоцеле является основным фактором, вызывающим инфертильность:

  • у 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек,
  • у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Таким образом, лечение варикоцеле прежде всего должно быть направлено на профилактику и лечение мужского бесплодия.

Кровоснабжение яичек в норме

Яичко, как и любой другой орган, получает необходимое для осуществления своих функций питание посредством кровеносных сосудов – артерий и вен. Особенностью венозной системы яичка является то, что сосуды располагаются не отдельными стволами, а образуют сеть связанных между собой мелких вен – лозовидное сплетение, клапаны вен лозовидного сплетения или plexus pampiniformis, в которое оттекает кровь от яичка, его придатка, семявыносящего протока, а также частично от мышцы поднимающей яичко. Сливаясь между собой, сосуды лозовидного сплетения образуют яичковую вену, через которую кровь оттекает в сосуды брюшной полости (левую почечную или нижнюю полую вену).

Кроме того, существует связь между лозовидным сплетением и венозными стволами других анатомических областей: соседнего яичка, кожи мошонки (при расширении этих сосудов образуются типичные для варикоцеле венозные узелки), паховой области. Именно благодаря наличию этих связей (анастомозов) возможен нормальный венозный отток от яичка после проведения окклюзирующих операций. С другой стороны, если данные анастомозы не выражены, то возможен послеоперационный рецидив варикоцеле, так как неразвитые шунтирующие сосуды не способны отвести кровь от яичка. В связи с этим, в последнее время для лечения варикоцеле используется метод микрохирургического создания венозных анастомозов, который позволяет создать нормальный венозный отток от яичка независимо от степени развития связей лозовидного сплетения с другими венозными коллекторами.

Варикоцеле у детей и подростков

Существование варикоцеле у детей поднимает вопрос о целесообразности профилактических мероприятий. Как показывают результаты исследований, варикоцеле у детей развивается одновременно с увеличением яичек в периоде полового созревания. До этого варикоцеле, как правило, отсутствует.

В возрасте от 10 до 20 лет варикоцеле I степени обнаруживалось у 18% мальчиков, II степени - у 12% и III степени - у 5%. К концу полового созревания частота варикоцеле выходит на плато.

Об ухудшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа, что подтверждается при проведении УЗИ с доплерографией.

При длительном существовании варикоцеле возникают дистрофические изменения зародышевого эпителия яичка и прогрессирующее поражение сосудов органа, что неизбежно ведет к снижению фертильности.

В настоящее время Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить оперативное лечение варикоцеле детям и подросткам с доказанным рефлюксом крови в яичковую вену, т.е. с инструментально подтвержденным варикоцеле, не дожидаясь наступления пубертатного периода (полового созревания).

Учитывая необходимость максимального улучшения показателей репродуктивной функции, показано проведение микрохирургической операции, нормализующей кровообращение в яичке (микрохирургическая варикоцелэктомия).